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医疗和住房、教育已经成为中国老百姓最关心的问题。医疗体制的市场化改革已经宣告失败，目前正在探索新路。恰好，医疗问题在美国也是最大的内政问题。共和党和民主党都提出了不同的解决方案。这些方案，又是从他们不同的政治理念中派生的。中美虽然制度和经济发展水平不同，但是医疗改革属于非常技术化的政策细节，借鉴性很强。所以，我不妨对美国的医改辩论进行一个简单的介绍，希望对中国的医疗改革有所借鉴。
医疗在美国政治中的地位，很容易被国内的读者低估。如果没有伊拉克战争，没有9·11的恐怖袭击，医改恐怕就是美国选民关心的首要问题。许诺解决医疗问题是克林顿1992年击败老布什入主白宫的重要一张牌。他上任后，希拉里主持推行全民保险计划，但被认为过于激进，引起选民反感，直接导致了1994年中期选举时共和党大翻身，从民主党手里夺回了丧失40年之久的国会两院。由此，希拉里“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，如今开始竞选总统，对这个问题还是没敢碰。真正碰了这个问题的是两个人：一是总统布什。他在一月国会两院的《国情咨文》演说中，提出了一套较完整的医改方案。另一位是民主党总统候选人爱德华滋，他最近也提出了一套自己的改革方案，并逼党内的竞争对手特别是希拉里出牌。这两套方案，虽然都未必能在本党内赢得共识，但都颇能代表两党在这个问题上的基本思路，也比较充分反映出两党对立的政治哲学。
在谈这两个方案的细节前，我先简单介绍一下美国的医疗保险状况。美国大约3亿人口，目前接近4700万人没有保险，占人口总数的16％。有1.6亿人是通过雇主获得了保险（一般一个人工作，全家都从雇主那里拿到保险），另有1800万人是自己买的保险。这几个数加起来，就是2.25亿左右。另有7700万人左右，主要是老人、残疾人和中低收入家庭的儿童，他们从政府那里获得了保险。联邦政府有两个主要的公共医疗计划：一个是医疗保健，给老人提供医疗服务；另一个是医疗补助，给穷人和残疾人提供医疗服务。这里所谓穷人的定义，是生活水平刚刚超出贫困线以上。另外，许多州给孩子提供了免费的医疗保险，这一保险是由联邦补助的，也就是联邦和州政府共同支付。有许多州，不仅穷孩子得到了保险，他们的家长也能借光拿到保险。目前，美国只有3％的儿童既没有保险又没有得到政府的救助。在18岁以下的人口中，大约有11％的人没有保险。
从上面的数据可以看出，美国的医疗制度和医疗保险，基本上是市场运作，大部分人通过雇主获得保险或自己购买保险。市场运作，效率极高。美国的医疗技术水平高居世界第一，无人能望其项背，医疗服务质量也非常高。我在美国住了几年后，再到了有全民保险的日本，走进医院就好像走进第三世界，要几个病人合用病房，和美国那种带厕所的单间病房不可同日而语。
不过，市场经济总有赢家输家。美国有16％的人没有医疗保险。这在发达国家中差不多是最高的，比美国的失业率也高得多。这些人小病不治，等有了急病，进了急救室，医院按法律必须救治；而治大病比治小病费用高得多，造成了许多不必要的消耗。
布什和爱德华滋提出的方案，以完全不同的哲学对应这些问题。布什方案的原则很简单：老百姓要有充分的自由选择自己喜欢的医疗保险计划。而这种自由，只有市场才能提供。所以，政府不应该介入医疗事业的市场运作，而要通过税收手段，降低医疗保险的费用，使更多的人能买得起保险。老百姓则应该向采购日用品一样到市场上采购保险。
具体而言，布什的计划是给买医疗保险的人减税：一个家庭保险计划享受15000美元的减税额度，一个单人保险计划则有7500美元的减税额。也就是说，你如果花了15000美元买保险的话，这笔钱是免税的。而一般家庭为了15000美元的收入要缴纳5000多美元的税金。这就是省下来的钱。同时，那些通过雇主获得了高级保险的人，其保险价值超过15000美元的部分则必须交税。
布什的理由是，医疗保险是个人收入的一部分。许多雇主给高收入的职工买高级保险，费用甚高，但是不上税。另一方面，那些不得不自己买保险的人，买保险的钱反而无法免税，造成了人为的不公平。目前，一个四谥移骄搅票Ｏ占鄹袷?1500美元，到2009年这个计划实施的时候，预计涨到13500美元。15000这条线公平合理。超过了算高消费，要交税。低于这条线，比如只花了11000美元买保险，照样按15000美元的标准享受免税。这样，就鼓励了人们买便宜的保险，从而降低医疗费用。
这一计划最大的受益者是那些自己买保险的人。白宫估计这种家庭一年会省下平均3650美元。另外有300万本来买不起保险的人可能因此买得起保险。同时，有大约3000万美国人享受着豪华型的保险。在这个计划下，他们就必须为自己的高消费交税了。白宫的人甚至说，这其实是劫富济贫的政策，证明布什根本不是站在富人一边。
然而批评者指出，这种政策，最多不过增加了300万买保险的人数，仅把美国没有保险的人数降低了一个百分点，可谓杯水车薪。另外，许多低收入阶层本来就不需要交税，在这15000美元上面减的税，和他们其实无关。而一些老病号，因为医疗费用高，保险费用本来就高，现在他们还要为超出15000美元的部分上税，等于是谁有病欺负谁。更重要的是，这一政策表面上强调个人选择，实际上取消了企业免税给职工买保险的优惠。
这样，越来越多的企业就宁愿不再管职工的保险，把费用打在工资里直接交给职工自己去买，省下管理费用。事实上，企业集体购买保险，费用很低。个人去买，要和保险公司扯皮。因为保险公司总是想方设法把保险卖给健康的人。一对一和保险公司讨价还价，交易成本就会扶摇直上，保险费用也必然大幅上升。
爱德华滋的方案则针锋相对：充分利用政府的权力，规范保险市场，帮助穷人。首先，许多人太穷，买不起保险。另有一些人为了省钱，不买保险，有病不治，积成大病进了急救中心，花大家的钱。因此，爱德华滋提出政府给穷人财政资助买保险，同时要求所有人必须买保险。这其实就是在麻省和加州准备试行的全民保险计划的内容。
第二，保险公司以赚钱为首务，目的是让所有不得病的人都买保险，但绝不在得病的人身上贴钱。保险公司的日常管理费用的三分之二，就是用来甄别高危的寻保人，然后要么不卖给人家保险，要么以极高的价格卖给人家保险。所以，政府一方面要鼓励雇主为雇员集体购买保险；一方面为那些不得不单独购买保险的人成立一个叫“健康市场”的代理机构，由政府出面和保险公司讨价还价，要求保险公司必须以同样的价格对所有的人出售保险。这样，不仅每个人都买得起保险，保险公司那一大笔用来甄别寻保人的经费也省下来了，保险的成本也就降低了。
布什的计划，目标之一是不增加联邦开支。爱德华滋则非常坦率地承认，他需要取消布什给年收入20万美元以上的家庭所减的税来筹集足够的经费才能实现其计划。小政府与大政府之别判然可分。而更重要的一点是，布什的计划避免了政府干预市场，仅以简单的税收杠杆进行调节；爱德华滋则要求政府积极规范市场的运作，甚至不惜采取集权的方式，让政府代表消费者跟保险公司讨价还价。
从市场经济的理想来分析，布什的方案最符合“经济规律”：通过自由竞争和自由选择来决定谁要什么保险。政府权力从经济领域退出。但是，从实际经验上看，这一套方案
有许多问题。举个简单的例子，美国的牙医保险和普通医疗保险是分开的。我现在有个全职工作，全家既有医疗保险，又有牙医保险。但是，几年前读研究生时，一直没有牙医保险。我问过几个牙医：我能否买牙医保险？他们都说：不可能。不是说没有这个保险，而是你肯定买不起。他们之中甚至没有一个告诉过我买这个保险会花多少钱。我至今连个数字也不知道。后来才明白，牙医保险只能集体购买。你个人去买，保险公司第一个反应就是你几个牙都要做手术，一个手术就是几千美元。所以，卖给你的保险一定是天价。布什的方案强调个人选择。但结果可能把医疗保险弄得和牙医保险类似，使有病的人买不到保险，或买不起保险；没病的人则很容易买保险。另外，为了买保险，保险公司必须对购买者的健康逐个估价，每人先进行体检，交易费用猛涨，最后造成保险费用的全面上涨。
爱德华滋的计划是否是政府干预经济，破坏市场的运转呢？如果用弗里德曼式的狭隘经济理念来分析，这无疑是的。但是，放在更宽广的政治和社会框架上看，问题就不是这么简单。
要知道，现代的市场经济是在民族国家的框架中运作的。民族国家创立了统一市场，以国家权力执行法律，保护产权，使市场经济能够更有效地运行。一方面，因为民族国
家推行自由放任的市场经济，经济权力分散化了。但是另一方面，为了维持统一市场，保护产权，民族国家必须对社会提供一系列服务。这些服务，是过去分散的私人机构和地方权力无法有效提供的。民族国家以集权化的服务，在效率上和公信上击败了分散化的私人或地方。在英国领主的法庭被国王的法庭取代，就是一例。医疗则是另一例。
追踪历史，国家最早给社会提供的强制性医疗服务大概莫过于隔离制度。中世纪末期，黑死病随着意大利城市商业船队到达欧洲，导致大量人口的死亡。处在这一袭击前锋的威尼斯，首先采取了强制的隔离措施，控制疾病的传播。后来民族国家崛起后，也纷纷采取这种强制性措施。这属于国家对社会提供的公共服务，必须有强制性，否则就无
效。一般的医疗制度也是如此。人除了因为一些恶习患病外，疾病就和外敌入侵乃至自然灾害一样，是超出个人控制的因素；另外，医疗产业从经济的角度分析，和老百姓的整体利益成反比。医疗产业的赢利是建立在人们的痛苦上。你越是患病，越是病入膏肓，医院就越赚钱。所以，在这个领域不加限制的市场竞争是危险的，应该将之归入国家服务的范围。只不过这种国家服务不应该排斥私人服务的竞争。爱德华滋的计划就给私人计划留下了空间：只要私人计划能在费用和质量上击败国家的服务，当然可以为消费者提供更好的选择。只是从各国的情况上看，国家的服务费用甚低，私人服务很难竞争。
这种服务的集权化，未必影响市场效率，相反可能提高市场的效率。比如，美国市场型的医疗制度，使花在每个人身上的健康费用高达6102美元，将近17％的GDP。与此相对，采用国家统一系统的加拿大，则每人仅花3165美元，占GDP的10％。而从效率上看，美国15-60岁人口的死亡率，女性预计为8.1％；加拿大则仅为5.7％。这表明加拿大由国家统一提供的服务远比美国私人市场竞争的服务有效率。医疗过度市场化，引起费用飙升，提高了健康成本，给企业带来巨大负担，自然影响了经济竞争力。这也是为什么像沃尔玛这样的大型私人企业也要求全民医疗保险的原因。
让美国接受全民医疗保险的理念还有很长的路要走。但是，我们必须注意到，虽然十几年前希拉里的全民保险计划给民主党带来了直接的政治灾难，但自此以后，选民在医改问题上一直更信任民主党。所谓不可能的全民医保，在州一级已经开始试验。从这个趋势看，虽然爱德华滋当选总统的可能性还甚小，但他的方案也许比布什的方案更有前瞻性。
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